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乳腺癌

概述

乳腺癌是恶性肿瘤细胞(癌细胞)在乳腺组织内形成的一种疾病。导管癌是最为常见的种乳腺癌类型,导管癌多数起源于导管细胞,也可以起源于乳腺中的小叶细胞和其它组织中的细胞。浸润性乳腺癌是指开始于导管或小叶中的乳腺肿瘤扩散到周围组织的乳腺癌。

乳腺癌
乳腺癌
  • 乳腺癌是女性人群中发病率最高的恶性肿瘤(37.86/10万,数据来自《中国肿瘤登记年报》)。
  • 乳腺癌家族史、携带遗传基因、超重、饮酒等会增加乳腺癌患病风险。
  • 男性也可能发生乳腺癌(约占全部乳腺癌的1%)
  • 乳房肿块和增厚、乳房皮肤或乳头内陷、颜色改变、乳头血性溢液、腋窝肿物是乳腺癌常见的症状。
  • 建议40岁以上女性进行体检、超声和Ⅹ线等乳腺癌筛查,以便早期发现乳腺癌。
  • 以手术为基础,结合放疗和化疗的多学科综合治疗,对乳腺癌有较好的治疗效果。
  • 肿瘤分期,ER、PR、HER-2的情况,基因检测结果,是否绝经等因素都会影响治疗方案
  • 保乳手术后进行全乳放疗与乳房切除的手术效果类似
  • 对不能根治的乳腺癌进行止痛等支持治疗可以明显改善生活质量。
  • 保持适宜体重、坚持日常锻炼、禁烟限酒会降低乳腺癌的发生风险。

症状

乳房內出现肿块或乳腺组织局部增厚是大多数女性首先注意到的乳腺癌症状。

乳腺癌有哪些症状?

乳房疼痛通常并不是乳腺癌的症状。多数乳腺肿块(约90%)良性的,但最好应让医生进行检查。在发现以下症状时,应及时到医院进行诊断

  • 任何一侧乳房岀现肿块或乳腺组织局部增
  • 一侧或双侧乳房大小或形状发生变化
  • 侧乳头溢液(溢出物中可能夹杂血液)
  • 侧腋窝出现肿块或发生肿胀
  • 乳房表面皮肤出现凹陷
  • 乳头周围出现皮疹
  • 乳头外观发生变化,如发生内陷

乳腺癌是怎样发展的?

癌症是身体内细胞的异常增殖。这些多余的细胞一起生长并聚集成团,即形成肿瘤。

不同病理类型的乳腺癌起源于乳腺组织的不同成分。乳腺癌通常通过邻近组织、淋巴系统和血液系统向其它部位扩散。乳腺癌较容易发生血行转移,其转移部位可以是一个,也可以是多个,转移的好发部位依次是肺、骨、肝、胸膜及软组织等。

病因

乳腺癌的病因尚未完全清楚,但目前研究发现具有已知风险因素的人群发生乳腺癌的风险增高。

哪些人患乳腺癌的风险更高?

已度过更年期的50岁以上女性

乳腺癌的发生风险随年龄的增高而增大。乳腺癌在已度过更年期的50岁以上女性中最为常见。每10例乳腺癌患者中,约有8例为年龄在50岁以上的女性。

有乳腺癌或卵巢癌家族史人群

如果近亲属曾发生过乳腺癌或卵巢癌,那么自己发生乳腺癌的风险可能相对偏高。

有乳腺癌个人病史人群

如果先前曾发生过乳腺癌或早期乳腺非浸润性导管癌,那么自己患侧乳房和对侧乳房再次发生乳腺癌的风险均会相对偏高。

有乳腺癌前病变病史人群

乳腺内的某些癌前病变,例如导管上皮非典型增生(导管内细管异常增长)或小叶原位癌(乳腺叶内细胞异常),尽管不属于乳腺癌,但可导致自己发生乳腺癌的风险增高。

致密型乳腺人群

具有致密型乳腺组织的女性,发生乳腺癌的风险相对偏高,这是因为这些女性乳房中乳腺细胞的数量相对较多,因此发生癌变的能性也更大。

雌激素暴露人群

女性激素(即雌激素)有时可刺激乳腺癌细胞并引起它们的增长。人体长期处于高雌激素环境有可能导致乳腺癌的发生风险轻微增高。例如月经初潮年龄过早、绝经年龄过晚、未曾生育、生育年龄过晚。

超重或肥胖人群

如果已经过了更年期,并且超重或肥胖,自己的乳腺癌发生风险可能相对偏高。一般认为这与体内的雌激素总量有关。

此外,饮酒、放射线照射、接受激素替代治疗的人群,乳腺癌发生风险均有轻微增高。

就医

发现乳房异常应及时就诊,医生会询问病史并进行体格检查,一般还会利用Ⅹ线检查等影像学手段来初步诊断,最后要通过组织活检进行病变取样,依靠病理检查进行确诊。确诊为乳腺癌后还可能会进行一些检查,目的是进一步明确病情并了解患者身体状况。

何时应就医排除或确诊乳腺癌?

如果出现以下提示乳腺癌的症状,应尽快就诊,排除或确诊乳腺癌。

  • 任何一侧乳房岀现肿块或乳腺组织局部增厚
  • 侧或双侧乳房大小或形状发生变化
  • 侧乳头溢液(溢出物中可能夹杂血液)
  • 侧腋窝出现肿块或发生肿胀
  • 乳房表面皮肤出现凹陷
  • 乳头周围出现皮疹
  • 乳头外观发生变化,例如发生内陷

就诊科室

能够评估患者乳腺癌症状的专业人士包括

  • 乳腺专科医生
  • 全科医生
  • 普外科医生
  • 肿瘤科医生

如果怀疑为乳腺癌,医生可能会建议去乳腺专科或普外科就诊。乳腺癌的治疗应由外科医生、肿瘤科医生和放疗科医生共同参与。

如何诊断乳腺癌?

医生会询问患者相关病史并进行体格检查,般还会进行乳腺Ⅹ线检查、超声检查、磁共振成像(MR)等检查来初步诊断,最后的诊断要通过组织活检进行病变取样,依靠病理检查进行确诊。

乳腺癌确诊后,医生会进行哪些检查?

全血细胞计数,又称血常规检查,可以用于检査如疲劳、虚弱、贫血、瘀斑或体重减轻等症状的原因。

前哨淋巴结活检,就是通过手术切除前哨淋巴结并进行病理检查。前哨淋巴结是接受来自肿瘤的淋巴引流的第一站淋巴结,因此,前哨淋巴结很可能成为乳腺肿瘤扩散的第一个淋巴结。将一种放射性物质和/或蓝色染色剂注射到肿瘤附近,放射性物质或蓝色染色剂将经淋巴管到达淋巴结。切除第一个接受到放射性物质或蓝色染色剂的淋巴结,
然后由病理学家在显微镜下对切下组织进行观察,以确定是否有癌细胞存在。如未发现癌细胞,可能不需要切除更多的淋巴结。

  • 通过CT扫描来诊断癌症是否已经出现肝脏、肺脏或腹腔转移。通过骨扫描了解是否已经出现骨转移可疑
    病灶。
  • 通过正电子发射层析(PET)扫描检测乳腺癌是否存在全身其它部位转移病灶。
  • 这是一种对人体内恶性肿瘤细胞进行检测的方法。对于发生远处转移患者的肿瘤组织(原发肿瘤或转移病灶)进行病理组织受体及基因突变检测,可能为选择靶向治疗药物提供参考

医生可能询问患者哪些问题?

  • 症状出现了多久?
  • 症状是否加重?
  • 是否吸烟或使用其它类型的烟草?
  • 通常进食什么样的食物?是否食用了很多加工食品和动物脂肪?
  • 是否有乳腺癌或其它类型的癌症病史?
  • 是否有乳腺癌或其它类型的癌症家族史?
  • 是否有乳腺良性增生病史?
  • 月经史及生育史有无异常?
  • 使用过哪些药物?

患者需要向医生咨询哪些问题?

  • 肿瘤大约处于什么分期?
  • 肿瘤是否有根治的可能?
  • 自己适合接受哪种类型的手术?
  • 自己接受的手术是否可以保留乳房?
  • 自己在手术前是否需要接受放疗和化疗?
  • 自己在手术后是否需要接受放疗和化疗?
  • 靶向药物是否适合自己?
  • 治疗后多久来复查?
  • 自己的家人是否需要进行检查排除肿瘤?

治疗

手术治疗是早期乳腺癌治疗的基础,手术前、后开展的放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、靶向治疗等手段对乳腺癌的根治率具有重要作用。

保乳手术后进行全乳放疗与乳房切除的手术效果类似。以手术为基础,结合放疗和化疗的多学科综合治疗,对乳腺癌有较好的治疗效果。

对于无法手术根治的乳腺癌,通过放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、靶向治疗等治疗方法,也可以明显延长生存时间,改善生存质量。肿瘤分期,ER、PR、HER2受体表达的情况,是否绝经等因素都会影响治疗方案的制订。

对不能根治的乳腺癌进行疼痛等支持治疗可明显改善生活质量

乳腺癌治疗的目的

乳腺癌是一种恶性肿瘤,与其它非肿瘤性疾病相比,治疗的目的有其特殊性,患者和家属需要正确认识和理解,这样才能和医生起,选择最适合的治疗方法和治疗方案。

一般说来,乳腺癌的治疗主要有以下几个目的:

  • 根治癌症。对癌症进行根治,是包括乳腺癌在内所有恶性肿瘤最为重要的治疗目的。医生会根据患者的具体情况,采用以手术为基础,联合其它放、化疗手段的策略,实现对乳腺癌的根治,避免复发。因此,只要有可能,根治性治疗是首选的治疗方法。值得注意的是,某些初期评估不能根治的乳腺癌,经过一些治疗后,可以转化为可以根治的乳腺癌。通常而言,对于临床分期‖期以下且无手术禁忌的患者可首选手术根治治疗,术后根据手术病理情况选择合适的综合
    治疗方式;对于Ⅲ期乳腺癌,应选用术前化疗方式使其成为可能根治的乳腺癌。但现在更多地对分子类型表现为预后不良的三阴性、HER-2阳性乳腺癌采取更积极的术前治疗策略。
  • 延长生存时间。无法根治乳腺癌的局部侵袭、远处转移和全身影响都会造成严重的后果,最终导致死亡。通过放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗等方法,可以部分去除或者杀灭肿瘤,延缓肿瘤的发展进程,延长生
    存时间。
  • 提高生活质量。通过姑息性手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗等方法,可以缩小肿瘤或延缓肿瘤生长,缓解肿瘤带来的各类症状,提高患者的生存质量。另外,无法根治的乳腺癌会带来疼痛、贫血、疲劳和心理方面的问题对这些问题也应该予以相应的对症治疗,改善患者的生存和生活质量。

乳腺癌手术前的治疗:新辅助治疗

1982年,Frei医生提出早期辅助化疗的概念,对局部晚期的乳腺癌尽早予以化疗即术念,对局部晚期的乳腺癌尽早予以化疗即术前化疗,由于不同于术后的辅助化疗,故又称为新辅助化疗。

新辅助治疗主要针对未发现远处转移的乳腺癌患者,在手术治疗或手术加放疗的局部治疗前,以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。

乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。

基于目前循证医学的证据,相同方案和疗程的新辅助治疗的疗效与辅助治疗的疗效是样的,但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会,部分不可手术的患者获得手术的机会,在某些类型患者中,术前获得病理完全缓解的预后要优于未达到病理完全缓解者。极少数患者(小于5%)新辅助化疗的过程中可能出现进展,甚至丧失手术的机会。

新辅助治疗一般适合临床‖期和部分Ⅲ期且希望缩小肿块降期保乳的患者。医生在新辅助化疗前对淋巴结阴性的患者进行腋窝淋巴结活检,可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。

常用方案为含蔥环类和紫杉类联合化疗方案,人类表皮生长因子受体-2(HER2)阳性者应加用抗HER2的药物,绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗,推荐使用芳香化酶扣制剂。

日常

定期规律复查、形成健康的膳食习惯和体育锻炼习惯,达到和保持正常体重,可以促进整体健康状态,改善预后,实现有质量地长期生存。

乳腺癌治疗后,如何复查和监测病情?

治疗结束后,医生会要求患者进行定期检查,在治疗后的第1年内,通常要求每3个月进行1次定期检查

如果是早期乳腺癌患者,诊疗团队将会在治疗结束后为患者制定相对应的康复训练计划及随访计划。

检査期间,除常规检査外,医生可能还会为患者进行血液检查和Ⅹ线检查,以确定癌症对治疗的影响程度。此外,患者还需要在接受治疗后的5年内每年进行1次乳腺X线检查

乳腺癌患者日常中应注意什么?

达到和保持健康的体重

乳腺癌患者在治疗结束后,可以通过合理的膳食和运动,使体重达到正常范围(即体重指数为18.5-23.9千克每平方米)。

对于超重和肥胖的乳腺癌患者来说,推荐降低膳食能量摄入,并接受个体化的运动减重指导。

对于营养不良或体重过轻状态的患者,建议由营养师进行评估,改善营养状态。进行定强度的体力活动可以帮助改善身体机能和增加体重,但应避免高强度剧烈运动。有规律地参加体力活动

乳腺癌患者应避免静坐生活方式,尽快恢复日常体力活动;18~64岁的成年乳腺癌患者,每周坚持至少150分钟的中等强度运动(大致为每周5次,每次30分钟)或75分钟的高强度有氧运动,力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。锻炼时以10分钟为1组,最好保证每天都进行锻炼。年龄在65岁以上的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼,如果合并使行动受限的慢性疾病,则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度,但应避免长时间处于不运动状

合理营养和膳食

研究表明,膳食结构和食物选择与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。选择富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构,减少富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食品,可以使乳腺癌患者的总体病死率降低43%食物摄入与生活方式有协同作用,每天摄入5份蔬菜水果(每份相当于150克)、每周6坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率高,而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。可以参考《中国居民膳食指南2016》合理安排饮食。

豆类制品富含大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体血液雌激素水平,具有预防乳腺癌的作用。

谨慎使用保健品

乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素,在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时,才需要考虑服用营养素补充剂。当患者

无法从食物中摄取足够的营养素,摄入量仅为推荐量的2/3时,可以考虑服用营养素补充剂,此类营养素补充应在营养师指导下进行

戒烟禁酒

在诊断时吸烟的乳腺癌患者,乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍,非乳腺癌死亡风险高出4倍。因此,建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟和被动吸烟。

乙醇能够增高外周血雌激素浓度,理论上会提高乳腺癌复发风险。因此,乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。

预防

女性要注意规范筛查,并尽可能降低乳腺癌的风险因素。

规范筛查

在女性一生中,每8名女性中约有1名可被诊断出乳腺癌。

如在早期阶段被及时发现,乳腺癌的治愈率是非常高的。因此,定期对自己的乳房进行检查,发现任何变化及时向医生报告,并进行进一步检查,具有非常重要的意义。

乳腺Ⅹ线筛查(乳腺Ⅹ线检查)是当前对乳腺早期病变进行检测的最好方法。乳腺Ⅹ线筛查对50岁以上亚洲女性的准确性高,但对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。尤其对于40岁以下及致密乳腺人群,一般不常规推荐乳腺Ⅹ线检查,可推荐乳腺超声检查。磁共振成像(MR)也可作为乳腺Ⅹ线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检査发现疑
似病例的补充检查措施。

建议乳腺癌发生风险高于平均水平的女性接受乳腺癌筛查,可考虑乳腺癌基因检测。

由于乳腺癌的发生风险随年龄的増高而增高,所有年龄在50~70岁之间的女性应每3
年接受1次乳腺癌筛查。

年龄在70岁以上的女性可以酌情进行筛查。

降低女性乳腺组织暴露于雌激素的时间

降低怀孕年龄、进行母乳喂养、子宫切除术后接受单纯雌激素治疗可降低患病风险。

  • 降低怀孕年龄:怀孕期间女性的雌激素水平较低。20岁以下时有过足月妊娠的女性,其乳腺癌风险低于那些未进行过生育或35岁以后生育第1个孩子的女性。
  • 哺乳:女性哺乳期间雌激素水平仍会维持在较低的水平上。进行过母乳喂养的女性,其乳腺癌风险低于那些生育过小孩但未进行过母乳喂养的女性。
  • 其他:子宫切除术后,在医生指导下,接受单纯雌激素治疗;在医生指导下,选择性雌激素受体调节剂( SERMS)或芳香化酶抑制剂或灭活剂。

预防性乳房切除术

有些乳腺癌风险偏高的女性可能会选择进行预防性乳腺切除术(在未岀现癌症症状的情况下切除双侧乳房)

目前研究显示,双侧预防性乳腺切除术在短期内可降低BRCA携带者患癌风险。BRCA1和BRCA2是确定由基因致病突变导致癌症的最常见基因,与家族史多个亲属中患有早发型乳腺癌相关。

目前大型研究的中位随访期仅为4年,故长期随访效果尚不眀确,且预防性乳腺切除术对身体形象和社会心理功能产生影响。故做出这一决策前,进行乳腺癌风险评估并对各种降低乳腺癌风险的方法进行专业咨询是非常重要的。目前并不推荐。

卵巢去势

女性体内的大部分雌激素是由卵巢产生的。通过手术切除卵巢、放射治疗或药物治疗阻止或降低卵巢雌激素分泌的治疗,被称为卵巢去势。

对于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者,如果患者高危或者已经存在复发转移,可进行卵巢功能抑制然后使用芳香化酶抑制剂。目前并不推荐对健康患者行双侧卵巢切除。卵巢功能抑制会导致雌激素水平的急剧下降,有可能引起更年期症状的出现,如热潮红、失眠、焦虑和抑郁等,长期影响包括性欲降低、阴道干燥和骨密度降低等。

选择健康的生活方式

保持健康体重、进行体力活动、不吸烟、限制饮酒和健康饮食(选择蔬菜和水果等低脂、高纤维素饮食)、避免大量雌激素摄入,可以减少乳腺癌发生的风险。

适量运动

每周锻炼时间不少于4小时的女性,其乳腺癌发生风险相对偏低。锻炼可能对绝经前的体重正常或体重偏低女性的乳腺癌风险具有最为显著的影响。

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