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玻璃体出血

玻璃体出血(Vitreous hemorrhage),即玻璃体积血,是指任何原因导致视网膜葡萄膜血管或眼内异常的新生血管破裂,血液流出并聚集在玻璃体腔内。

玻璃体出血

  • 根据病因,可分为眼外伤引起的玻璃体出血和眼底血管性疾病引起的自发性玻璃体出血。
  • 眼球破裂伤、穿通伤和异物伤,引起玻璃体出血的发生率很高。约 32% 的眼外伤住院患者发生玻璃体出血。
  • 玻璃体出血较少时,可以没有症状或者仅有“飞蚊症”。出血多时会表现为眼前暗影飘动,或者红光遮挡,部分患者发生玻璃体出血时会有眼前“冒烟”感觉。
  • 血液聚集在玻璃体腔内会对视网膜产生毒性,玻璃体出血可以引起继发性青光眼,以及增生性玻璃体视网膜病变。
  • 治疗主要取决于玻璃体出血量的多少和导致出血的原发病因。出血量少的可以等待自行吸收;出血量大的往往难以自行吸收,一般等待 1~3 个月,若出血仍无明显吸收,则建议行玻璃体切割手术。如果玻璃体出血合并裂孔性或牵引性视网膜脱离,则应尽早行玻璃体切割手术。

继玻璃体出血的症状与出血的部位、出血的速度、出血的量,是否同时合并其他眼部病理变化等多种因素有关。发于眼外伤的玻璃体出血,通常有眼痛和视力丧失等症状。玻璃体自发性出血通常突然发作,出血量少时,没有任何症状或者仅有眼前少量黑影飘动,类似“飞蚊症”。出血量多时,眼前有大片状暗影飘动,或者红玻璃片遮挡感;部分患者发生玻璃体出血时,会有眼前“冒烟”的感觉。

玻璃体出血的常见症状有哪些?

  • 出血较少,可能无症状,或仅有飞蚊感,视力无明显变化。
  • 出血较多,出现眼前黑影飘动,烟雾样黑影遮挡视野,伴视力下降。
  • 出血量大,可出现视力急剧下降。
  • 除非大量出血引起青光眼或原发病的症状,一般不伴有眼红或眼痛。

玻璃体出血可能会引起哪些并发症?

玻璃体出血后血液积聚在无血管的玻璃体腔内,机体的自身修复反应将逐渐清除血液和分解产物。血液降解后释放出铁离子能够破坏玻璃体凝胶结构,引起玻璃体变性液化,以及玻璃体后脱离。

玻璃体出血对视网膜的毒性取决于出血量、视网膜功能状态和已有的病变因素。但反复或者多量出血时,引起巨噬细胞为主的慢性炎症,巨噬细胞诱发、刺激细胞增生、趋化作用,引起增生性玻璃体视网膜病变。血液中的血红蛋白、变性的红细胞或吞噬了血红蛋白的巨噬细胞,随着房水循环从玻璃体进入前房后,可以积聚在前房角或损害小梁网,导致房水外流受阻,而引起继发性青光眼。

常见并发症包括:

  • 玻璃体混浊和后脱离:玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状态,出现液化和凝缩,导致或加重玻璃体混浊和后脱离。
  • 溶血性青光眼:由于吞噬了血红蛋白的巨噬细胞、血红蛋白或退变的红细胞阻塞前房角,导致房水排出受阻,引起眼压增高。
  • 血影细胞青光眼:由于玻璃体积血后变性的红细胞阻塞前房角,造成房水排出受阻,引起眼压增高。
  • 增生性玻璃体视网膜视网膜病变:玻璃体积血引起细胞增殖反应,形成或加重玻璃体机化,引起增生性玻璃体视网膜视网膜病变,最终引起牵引性视网膜脱离。
  • 其他,如并发性白内障等。

任何原因导致玻璃体邻近的视网膜葡萄膜血管破裂,血液流入玻璃体腔内,都可形成玻璃体积血。眼外伤和眼底血管性疾病,是临床上引起玻璃体积血的常见原因。

玻璃体出血的常见原因有哪些?

  • 视网膜血管性的疾病:继发视网膜新生血管形成的视网膜血管性的疾病,如增殖期糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞或者分支静脉阻塞、眼部缺血综合征、视网膜静脉周围炎、早产儿视网膜病变等,均可因为视网膜新生血管自发破裂出血而引起玻璃体出血。
  • 眼外伤:眼球穿通伤、眼钝挫伤和眼异物伤,均可损伤葡萄膜或视网膜血管而导致玻璃体出血。
  • 视网膜裂孔和视网膜脱离:视网膜裂孔可以牵拉邻近的视网膜血管,使之破裂而引起视网膜出血,如果出血量比较大,就会造成玻璃体出血。
  • 玻璃体后脱离:在玻璃体液化和脱离的发生发展过程中,可以牵拉视网膜血管,使之破裂出血。
  • 黄斑疾病:合并脉络膜新生血管形成的湿性老年黄斑变性,和特发性息肉样脉络膜血管病变,都可以引起黄斑出血,出血量大时会从视网膜下进入玻璃体腔,而造成玻璃体出血。
  • 视网膜血管瘤和视网膜大动脉瘤。
  • Terson 综合征(眼-脑综合征):脑外伤或脑血管自发破裂引起的蛛网膜下腔出血,可以继发玻璃体出血,称为 Terson 综合征。

哪些人容易患玻璃体出血?

具有上述原发性眼病,以及严重眼外伤患者,均可发生玻璃体出血。

哪些情况需要及时就医?

  • 外伤后视力急剧下降需要立即就医。
  • 无痛性视力突然下降,伴有红光遮挡感或大片状黑影飘动,建议尽快眼科门诊就诊。
  • 飞蚊症患者若视力不受影响,且无全身性疾病者可以观察。如果眼前黑影明显增多或加重、视力明显下降,则应及时就诊。

建议就诊科室

  • 眼科。

医生如何诊断玻璃体出血?

眼科检查发现玻璃体内有明确的红色新鲜出血,或者黄色、黄白色陈旧性出血,即可诊断玻璃体出血,眼科医师会进一步检查以明确玻璃体出血的原因。常用的眼科检查包括:

  • 视力检查:了解患眼是否存在视力下降及其严重程度。
  • 裂隙灯显微镜检查:了解角膜、巩膜和虹膜是否存在外伤表现,以及是否存在晶状体混浊和虹膜新生血管等病变,以提供眼外伤和眼底血管性疾病的辅助诊断依据。
  • 散瞳眼底检查:可发现玻璃体内红色、黄色、黄白色、或白色混浊物。不同患者玻璃体液化程度不同,玻璃体腔出血的形态也不同。无玻璃体液化者,可以看见玻璃体皮质后积血。
  • 眼部超声检查:对于玻璃体腔出血严重、眼底窥不清者,B 超是明确玻璃体出血的最主要检查方法。但是,少量弥散性玻璃体出血有可能得到阴性结果。出血量少者,B 超可看到点状或团状高回声。出血量大者,B 超可看到呈致密高回声。对于原因不明的玻璃体出血,一般建议每周 1 次 B 超检查,以排除裂孔性视网膜脱离。
  • 光相干断层扫描:主要用于黄斑疾病的诊断。
  • 眼底荧光血管造影:主要用于眼底血管性疾病的诊断,一般建议行双眼检查。

医生可能询问患者哪些问题?

  • 是否有眼前黑影飘动或视力下降?严重程度如何?已经出现了多久?
  • 既往是否有其他眼部疾病?什么时候诊断的?
  • 是否有眼外伤史?如何受伤的?
  • 是否有眼部手术史?距今多久了?
  • 是否合并有高血压、糖尿病和心脑血管疾病等全身性疾病?目前在用哪些药物?病情控制如何?
  • 是否有长期服用抗凝药物,如阿司匹林、华法令或氯吡格雷等?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • 我是怎么患上玻璃体出血的?
  • 这个病对视力的影响大吗?能治好吗?
  • 玻璃体出血要怎么治?吃药管用吗?要不要做手术?医保能报销吗?
  • 另外一只眼是否也会出现玻璃体出血?

玻璃体出血的治疗方案取决于出血的性质,出血量的多少,出血自行吸收的速度,以及发生增生性玻璃体视网膜病变或视网膜脱离的风险等。少量玻璃体出血可以采取单纯观察或药物治疗。玻璃体出血量大者,应根据原发性眼病的性质决定是药物还是手术治疗。一般而言,玻璃体出血在 1~3 个月内无明显吸收者,则应手术治疗。对于合并孔源性或者牵拉性视网膜脱离的患者,应尽早手术治疗。

药物治疗

  • 对于存在继续出血或有继续出血可能者,应当给予止血药物。
  • 对于不再有活动性出血者,可以给予具有活血化瘀功能的中药或中成药。

手术治疗

玻璃体切割手术,可以将玻璃体内的积血清除干净,恢复屈光间质的透明性。对于开放性眼外伤、裂孔性视网膜脱离和牵拉性视网膜脱离患者,均应及时行玻璃体切割手术。其他眼病引起的玻璃体出血,经保守治疗 1~3 个月,玻璃体出血仍无明显吸收者,也建议手术治疗。

疾病发展和转归

玻璃体出血的发展和转归取决于两方面:玻璃体出血量的多少,以及原发性眼病的性质和严重程度。少量玻璃体出血可以自行吸收。玻璃体出血量大者,积血多难以完全吸收。原发性眼病如眼外伤或眼底血管性病变未累及黄斑者,视力预后多较好;若黄斑受累,即使成功进行了玻璃体切割手术,视力预后也不甚理想。

遵守医嘱,积极配合治疗,健康生活,注意用眼,是获得良好治疗效果的基础。玻璃体出血患者在生活中应注意下列几个方面:

  • 病变早期建议头高卧位休息。
  • 注意休息,避免剧烈运动,避免提重物和屏气动作。
  • 健康用眼,不要长期熬夜,不要长时间用眼。

玻璃体出血的预防应该从减少原发性眼病的发生和发展做起。

具体预防方法如下:

  • 尽量避免眼外伤的发生,尤其是儿童和从事易受眼外伤职业的工人。
  • 避免剧烈运动,尤其是高度近视患者。
  • 有眼科原发病,如糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞、年龄相关性黄斑病变等,应定期检查眼底,积极治疗原发病。
  • 控制全身性疾病,如高血压、糖尿病和心脑血管疾病等。
  • 健康饮食,多吃各类蔬菜水果,补充维生素。
  • 注意用眼健康,不要长时间看电视、手机。
  • 注意休息,不要长期熬夜。

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