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脑梗死

脑梗死 (cerebral infarction),又称缺血性卒中 (ischemic stroke),是指各种原因所致脑部血液循环障碍,导致局部脑组织的缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损的临床综合征。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型,约占全部急性脑血管病的 70%~80%。

脑梗死
脑梗死
  • 脑梗死主要有两种,一种是由于动脉粥样硬化或者血管炎造成血管管腔狭窄或闭塞,称之为脑血栓形成。另一种是由于某些异常物体(栓子)经血液循环进入脑动脉引发的脑局部血流堵塞,称之为脑栓塞。栓子主要来源于心脏疾病如心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死等,以及动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞等。
  • 由于栓子总是容易顺着血运丰富的血管走行,故容易进入颈内动脉系统的大脑中动脉,造成该动脉或其分支的阻塞,出现偏瘫、失语、半身感觉障碍等症状。
  • 脑梗死的治疗是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流,这就需要尽快溶栓治疗。尽早溶栓可减轻缺血程度,限制神经细胞及其功能的损害。
  • 除了药物或手术治疗,脑梗死还要特别注意康复治疗,比如言语和吞咽治疗、心理治疗、认知功能治疗等。
  • 脑梗死与高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、过量饮酒、肥胖和缺乏运动等高危因素关系密切。脑梗死的预防主要是这些高危因素的防治。

脑梗死有哪些症状?

脑梗死的常见症状包括以下几个方面:

  • 突发脸部、一侧上肢或下肢麻木、刺痛、无力或丧失运动能力;
  • 突发视力改变;
  • 突发口齿不清、言语困难;
  • 突发对简单陈述的困惑或理解困难;
  • 突发头晕、行走或平衡障碍。

脑梗死有哪些危害?

发生脑梗死后,供脑的富氧血液减少,如果在短时间内血液供应没有恢复,脑细胞就会损伤,通常这种损伤是永久性的。因此,由这些受损脑细胞控制的身体部位,便不能发挥功能作用。

功能受损或丧失的程度,取决于脑组织的损伤区域及损伤程度,以及其他脑组织对于损伤的代偿程度。危及生命的并发症也可能发生,这就是为什么脑梗死需要快速治疗的原因。

脑梗死的发病原因是什么?

大动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。大动脉粥样硬化导致脑梗死的机制,主要包括血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注。

  • 血栓形成  动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放,进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成,最终导致管腔闭塞。
  • 动脉到动脉栓塞  是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子,堵塞远端血管。脱落的栓子可以是动脉粥样硬化斑块碎片,也可以由动脉粥样硬化部位形成的血栓,部分或完全脱落所形成。
  • 载体动脉病变堵塞穿支动脉  动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口,导致穿支动脉闭塞。
  • 低灌注  动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后,当出现低血压或血压波动时,引起病变血管的血流减少,病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织,发生低灌注,严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

同一患者可能同时存在不同的发病机制,如对于动脉粥样硬化性颈内动脉严重狭窄的患者,其发生脑梗死机制可以是动脉到动脉栓塞合并低灌注。

除了大动脉粥样硬化引起的脑梗死较常见以外,心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism)、小动脉闭塞(small artery occlusion)也会引起脑梗死。

脑梗死有哪些高危因素?

很多危险因素都会增加脑梗死发生风险,除去性别、年龄、家族史以及既往病史等不可控因素外,潜在可控的脑梗死高危因素包括:

  •  高血压
  • 血脂异常
  • 糖尿病
  • 心脏疾病
  • 高同型半胱氨酸血症
  • 肥胖或超重
  • 吸烟
  • 大量饮酒
  • 缺乏运动

一旦发现有脑梗死的症状,应立即就诊或拨打120急救电话。医生会尽快查明病情、实施治疗。

何时应就诊?

脑梗死的主要症状及应对可简单记为以下 4 点(FAST 识别法):

F(面,Face):一侧面部下垂。

A(臂,Arm):一侧肢体无力。

S(言语,Speech):言语困难。

T(时间,Time):出现上述任一症状,立即拨打120急救电话。

就诊科室

  • 神经内科
  • 急诊科

医生是如何诊断脑梗死的?

在尽快进行病史采集和体格检查的基础上,医生对脑梗死等其他疑似卒中患者的诊断分为以下几个步骤:

  • 是否为卒中?
  • 是缺血性卒中,还是出血性卒中?
  • 卒中严重程度?
  • 是否适合溶栓治疗?发病时间是否在 3 小时、4.5 小时或 6 小时内,有无溶栓适应证。
  • 病因分型?

脑梗死有哪些检查方法?

脑梗死的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

病史和体格检查

  • 询问症状及出现的时间;
  • 进行一般体格检查和神经系统检查;
  • 使用卒中量表评估病情严重程度。

影像学检查

  • 平扫 CT。可识别绝大多数颅内出血,并有助于鉴别非血管性病变;
  • 多模式 CT。可区别可逆性与不可逆性缺血,有助于指导卒中治疗;
  • 标准 MRI,多模式 MRI。这些影像技术能提供更多信息,有助于更好的临床决策;
  • 经颅多普勒(transcranial doppler, TCD)及颈动脉超声检查;
  • 血管造影数字减影(digital subtraction angiography, DSA)、CT 血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA)。可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变。

实验室检查

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查有:

  • 血糖、肝肾功能和电解质;
  • 心电图和心肌缺血标志物;
  • 全血计数,包括血小板计数;
  • 凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。

疾病诊断

医生对脑梗死的诊断要结合病史、查体和影像学检查结果。

病因分型

医生对急性缺血性卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。

医生可能会问的问题?

  • 都有哪些症状或不适?是否肢体无力?头晕、头痛、呕吐?这些症状明确是什么时候发生的?
  • 发生症状时在干什么?
  • 之前是否发生过类似症状?
  • 平时有什么不舒服?是否有糖尿病、高血压、冠心病和房颤史?
  • 父母、兄弟姐妹健康情况?是否有家族史

需要咨询医生的问题?

  • 这是什么病,发生需要注意什么?
  • 还需要做哪些检查?
  • 患者的病情严重吗?
  • 应该怎么治疗?
  • 有机会溶栓治疗,甚至取栓治疗吗?
  • 是不是能治愈?
  • 有什么后遗症吗?
  • 什么时候能出院

医生会根据不同的病因、类型、发病时间等来确定脑梗死的治疗方案。在一般内科治疗的基础上,医生可能会选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内(时间窗指从脑梗塞患者发病到开始治疗的时间,与脑梗塞的预后息息相关。)有适应证者,医生会考虑进行溶栓治疗。

如何治疗脑梗死?

脑梗死的治疗分为急救治疗和康复治疗。

急救治疗

急救治疗是指采取包括药物治疗在内的相应措施,来稳定患者的生命体征。

  • 使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)来溶解血栓。这种药物可以改善脑梗死患者的预后,尤其是在脑梗死发生早期使用。医生尽可能在脑梗死症状出现后3小时内用药。对某些患者,在首次症状出现后4.5小时内用药也有疗效。
  • 给患者使用阿司匹林(aspirin)或氯吡格雷(clopidogrel)。
  • 对某些患者,可以用介入治疗恢复血流供应。医生使用一个薄的、柔软的管子(介入导管)和小网兜来移除引起脑梗死的血栓,称为动脉取栓治疗。

康复治疗

越早开始康复计划,恢复功能的可能性越大。另外,制定专业的个体化的康复计划,对患者功能的恢复也十分重要。

康复计划的制定基于患者丧失的运动能力、脑梗死发生前的身体状况和患者参与能力。康复计划初始目标为恢复日常生活自理能力,如吃饭、洗浴、穿衣。康复计划还有助于改变患者在家庭、工作和人际关系中的生活方式。需要改变的方面取决于脑梗死对患者造成的影响。

  • 康复计划可以帮助患者:
    • 尽可能保持健康和独立生活能力。
    • 学会适应卒中对大脑和身体造成的影响。
    • 适应家庭、亲友和社区生活。

有哪些药物可以治疗脑梗死?

急性期溶栓药物

  • 重组组织型纤溶酶原激活剂recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)  急性脑梗死患者发病 4.5 小时内,医生一般会选择静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗;
  • 尿激酶(urokinase)  发病 6 小时内的脑梗死患者,如不能使用rt-PA医生会考虑静脉给予尿激酶治疗。

血压管理药物

对血压较高的患者,为保证大脑血流灌注(单位时间内流入大脑内的血液量),当收缩压>200mmHg 或舒张压>110mmHg 时,医生会适当给予药物干预。

血脂管理药物

医生一般建议使用他汀类药物治疗伴有血脂异常的脑梗死。

血糖管理药物

对于高血糖患者,医生需要对高血糖进行控制,一般将血糖控制在 7.8~10mmol/L。注意避免低血糖。

抗血小板药物

大部分非心源性脑梗死患者,医生一般会给予抗血小板药物,如阿司匹林(aspirin)、氯吡格雷(clopidogrel)等。

抗凝治疗药物

对于既往有房颤的脑梗死患者,医生会使用华法林(warfarin)、达比加群(dabigatran)、低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)、口服抗凝剂和凝血酶原抑制剂等药物进行抗凝治疗。

脑水肿治疗药

医生会给予甘露醇(mannitol)治疗以降低颅内压,维持足够脑灌注和预防脑疝发生。

预防上消化道出血药物

高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡,医生会建议常规应用抗溃疡药。

如何手术治疗脑梗死?

脑梗死发生后,如果需进行手术治疗,年龄、既往病史和目前的身体健康状况,均是影响手术选择的主要因素。

可用于脑梗死的手术治疗包括:

  • 颈动脉血管成形术和支架植入术(carotid angioplasty and stenting, CAS)。适用于慢性闭塞性脑血管病,如动脉粥样硬化性闭塞,脑底动脉闭塞症(烟雾病),各类炎症性闭塞等。
  • 颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)。如果患者颈动脉明显狭窄阻塞,可能需要CEA来使狭窄的动脉再通。
  • 严重的颅高压有脑疝形成征象者,可行去骨瓣减压术(decompressive craniectomy)。

脑梗死后在病情稳定的情况下,患者应尽早开始康复训练。

卧床者病情允许时应注意良肢位摆放(有助于预防、缓解痉挛)。

患者或家人应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练,以尽快恢复患者的日常生活自理能力。

脑梗死的预防包括一级预防和二级预防。

一级预防

所谓一级预防,是指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地筛查及控制各种危险因素,从而达到使脑梗死不发生或推迟发生的目的。

脑梗死的一级预防主要包括:

  • 防治高血压。高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素,血压越高卒中发病风险越高,控制高血压是预防卒中发生和发展的核心环节。
  • 防治心脏病。心房颤动(atrial fibrillation, AF)、心脏瓣膜病(valvular heart disease, VHD)、冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)、扩张型心肌病及先天性心脏病等均为脑血管病的危险因素,其中以心房颤动(包括阵发性心房颤动)最为重要。
  • 防治糖尿病。高血糖是脑梗死发病的独立危险因素(引发病症的主要的或者唯一的因素)。
  • 防治血脂异常。高胆固醇血症、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol, HDL-C,又称“好胆固醇”)降低以及低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoproteincholesterol, LDL-C, 又称“坏胆固醇”)增高等是动脉粥样硬化的危险因素。
  • 戒烟。烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟是脑梗死和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的独立危险因素。
  • 限酒。少量饮酒降低脑梗死的发生风险,而过量饮酒则增加脑梗死的发生风险。
  • 控制体重。目前认为男性腰围大于臀围和女性体重指数(body mass index, BMI)增高,是卒中的独立危险因素。
  • 防治动脉粥样硬化。颅内及颈部的大动脉粥样硬化是脑梗死的重要危险因素。
  • 防治高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)可使动脉粥样硬化血管疾病的发生风险增加2~3倍。
  • 适度的体育锻炼和合理的膳食。规律、适度的体育锻炼可以改善心脏功能,增加脑血流量,改善微循环,还可通过对血压、血糖和体重的控制而起到预防中风的作用。

二级预防

所谓二级预防,是指针对发生过卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的患者,通过寻找卒中事件发生的原因,对所有可干预的危险因素进行治疗,从而达到降低卒中复发危险性的目的。

  • 控制危险因素。对于可干预的危险因素要进行病因学预防。
  • 控制高血压。血压一般应控制在 130/80mmHg
  • 治疗血脂异常。将 LDL-C 降至 2.07mmol/L
  • 治疗糖尿病。一般目标为糖化血红蛋白小于7%
  • 治疗心脏病。
  • 控制体重。
  • 戒烟。
  • 限酒。男性饮酒的酒精含量不应超过每天 25g,女性减半。
  • 膳食和营养。食盐摄入量每天小于等于 6g,每日总脂肪摄入量小于总热量的 30%
  • 治疗高同型半胱氨酸血症。
  • 治疗高凝状态。
  • 应用抗血小板药物。对于大多数非心源性脑梗死和TIA患者,医生会建议使用抗血小板药物治疗。
  • 手术和介入治疗。如颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA),颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting, CAS),医生会根据患者的具体情况来进行。

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