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卒中

当大脑中的血管出现栓塞或破裂出血时就会发生卒中。没有血液和氧气供应,缺血部分的脑组织就会出现坏死。坏死脑组织支配的躯体部分就会出现功能异常。

卒中的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。卒中的治疗包括急救治疗和二级预防治疗。

卒中

尽快尽早治疗对卒中患者意义重大。越早开始执行专业可行的卒中康复计划,恢复功能的可能性越大。

卒中后在病情稳定的情况下,应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练,以尽快恢复日常生活自理能力。

卒中的主要症状及应对可简单记为以下四点

  • F(面):面部下垂。
  • A(臂):肢体无力。
  • S(言语):言语困难。
  • T(时间):出现上述任一症状,立即拨打急救电话。

卒中有哪些症状?

如果患者有卒中的症状,应立刻拨打急救电话。卒中的常见症状包括以下几个方面:

  • 突发脸部、上肢或下肢麻木、刺痛、无力或丧失运动能力,尤其是单侧肢体出现上述症状。
  • 突发视力改变。
  • 突发口齿不清、言语困难。
  • 突发对简单陈述的困惑或理解困难。
  • 突发行走或平衡障碍。
  • 突发不同于以往的严重头痛。

卒中的主要症状可简记为 FAST。识别这些症状有助于患者把握寻求医疗帮助的时机。

由于卒中的病因不同,如血栓(缺血性卒中)或出血(出血性卒中),发生部位不同,以及严重程度不同,卒中的症状也不一致。

卒中可能突然发生,也可能渐进性发展。例如,起初患者可能只感到轻微的乏力,可一段时间后,则会发现一侧肢体的上肢和下肢无法活动。

如果在一段时间内发生多次轻微卒中,患者的行走、平衡、思考或行为会出现渐进性改变,这就是多发性梗塞性痴呆。

轻度卒中的症状不容易识别。患者可能误以为这些症状是由于衰老所致。


卒中有哪些危害?

发生卒中后,供脑的富氧血液减少。如果在短时间内血液供应没有恢复,脑细胞就会损伤。

通常这种损伤是永久性的,由受损脑细胞控制的身体部位便不能发挥功能作用。

功能受损或丧失的程度取决于大脑的损伤区域及损伤程度,以及其他器官对于损伤的代偿程度。

危及生命的并发症也可能发生,这就是为什么卒中需要快速治疗的原因。


就诊时应去哪些科室?

可以诊断和治疗卒中的科室有:

  • 急诊科
  • 神经内科

如果治疗需要手术,则可涉及到:

  • 神经外科
  • 血管外科

缺血性卒中是由血栓阻塞供应脑部的血管引起,出血性卒中是由于大脑内出血或大脑周围出血引起的。


卒中的发病原因是什么?

缺血性卒中的发病原因

简单来说,缺血性卒中是由血栓阻塞供应脑部的血管引起的。

具体来说:

  • 血栓可以在供应脑部血液的动脉中形成。原因是血栓容易在动脉粥样硬化的血管中形成。此外,长期高血压或糖尿病可能损害脑血管,导致血栓形成并阻塞血流。
  • 血栓可在大脑外的其他身体部位形成(经常是在心脏中形成血栓),这些情况包括心律失常(尤其是心房颤动)、心脏瓣膜病、卵圆孔未闭、房间隔缺损和心力衰竭等。
  • 尽管不常见,低血压也可能引起缺血性脑卒中。低血压会导致脑部血流供应减少。动脉狭窄或病变、心脏病发作、大量失血或严重感染等可能导致低血压。

出血性卒中的发病原因

出血性卒中是由于大脑内出血或大脑周围出血引起的。

  • 大脑内出血(脑出血)是由长期高血压或使用抗凝药/抗血小板药引起的。
  • 大脑周围出血(蛛网膜下腔出血)可能是由动脉瘤破裂或未控制的高血压引起。

其他不常见的原因包括头部或颈部损伤、某些特殊疾病、颈部或头部肿瘤放射治疗。


卒中的高危因素或高危人群有哪些?

与卒中有关的高危因素分为可控因素和不可控因素。

可控制的卒中危险因素有:

  • 高血压
  • 房颤
  • 糖尿病
  • 吸烟
  • 高血脂
  • 大量饮酒
  • 超重
  • 缺乏运动
  • 高同型半胱氨酸血症

不可控制的卒中危险因素有:

  • 年龄。年龄越大,卒中发生风险越高。
  • 性别。男性人群的卒中风险高于女性人群。
  • 家族史。家族成员中患有卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 的人群卒中发生风险更大。
  • 既往卒中或短暂性脑缺血发作史。

卒中的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。


医生是如何诊断卒中的?

在尽快进行病史采集和体格检查的基础上,卒中的诊断分为以下几个步骤:

  1. 是否为卒中?
  2. 是缺血性卒中,还是出血性卒中?
  3. 卒中严重程度?
  4. 是否适合溶栓治疗?发病时间是否在 3 小时、4.5 小时或 6 小时内,有无溶栓适应症?
  5. 病因分型?

卒中有哪些检查方法?

卒中的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

病史和体格检查

  • 询问症状出现的时间
  • 进行一般体格检查和神经系统检查
  • 使用卒中量表评估病情严重程度

影像学检查

  • 平扫 CT:可识别绝大多数颅内出血,并有助于鉴别非血管性病变。
  • 多模式 CT:可区别可逆性与不可逆性缺血,有助于指导卒中治疗。
  • 标准 MRI 或多模式 MRI:这些影像技术能提供更多信息,有助于更好的临床决策。

实验室检查

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查有:

  • 平扫脑 CT 或 MRI
  • 血糖、肝肾功能和电解质
  • 心电图和心肌缺血标志物
  • 全血计数,包括血小板计数
  • 凝血酶原时间 (PT)、国际标准化比值 (INR) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT)
  • 氧饱和度

疾病诊断

以影像学检查结果为主,症状或体征持续时间长短为辅。

病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因或发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。


卒中的诊断标准?

缺血性卒中诊断标准

有关缺血性卒中的诊断标准,目前国际上已经达成共识,即:

  1. 有神经影像学显示责任病灶疾病时,无论症状或体征持续时间长短都可诊断脑梗死;
  2. 无法得到影像学责任病灶证据时,仍以症状或体征持续超过 24 小时为时间界限诊断脑梗死。

但应注意多数短暂性脑缺血发作 (TIA) 患者症状不超过 0.5 ~ 1小时。

出血性卒中诊断标准

头颅 CT 检查是诊断脑出血的“金标准”,表现为高密度影。

卒中的治疗包括急救治疗和二级预防治疗。尽快尽早治疗对卒中患者意义重大。越早开始专业可行的卒中康复计划,恢复功能的可能性越大。


卒中是如何治疗的?

卒中的治疗包括急救治疗和预防复发治疗(二级预防治疗)。

急救治疗

缺血性卒中

采取包括药物治疗在内的相应措施稳定患者生命体征。

  • 使用重组组织型纤溶酶原激活剂来溶解血栓。这种药物可以改善卒中患者的预后,尤其是在卒中发生后早期使用。医生尽可能在卒中症状出现后 3 小时内用药。对某些患者,在首次症状出现后 4.5 小时内用药也有疗效。
  • 给患者用阿司匹林或其他抗血小板聚集药。
  • 对某些患者,可以用介入治疗恢复血流供应。医生使用一个薄的、柔软的管子(介入导管)和小网兜来移除引起卒中的血栓,称为动脉取栓治疗。

出血性脑卒中

治疗方案包括控制出血、降低颅内压力、稳定重要生命体征,尤其是血压。

  • 密切关注患者颅内压升高征象。这些征象有烦躁不安、思维混乱、指令执行困难和头痛。患者应避免剧烈咳嗽及呕吐、举起重物、用力排便或改变体位。
  • 如果出血是由脑动脉瘤破裂引起的,需要行动脉瘤修复手术。
  • 对某些患者,需要使用药物控制其血压、脑水肿、血糖、发热和癫痫发作。
  • 如果患者发生大量出血,症状急速恶化,需手术移除积聚在大脑中的血液并降低颅内压力。

预防卒中复发的治疗(二级预防治疗)

卒中的治疗方案还需专注于预防再次卒中发作。包括:

  • 高血压是引起卒中最常见危险因素,通过改变饮食和使用药物来降低血压。
  • 服用阿司匹林或其他抗血小板药物。
  • 使用他汀类降脂药物改善血脂代谢。
  • 控制糖尿病。医生会建议将血糖控制在一定的目标范围内。需使用胰岛素或其他糖尿病药物来控制血糖。健康的饮食和足量的锻炼有助于预防卒中发生。

卒中患者可能需要改变生活方式,例如戒烟、食用有益心脏健康的食物、保持积极乐观的心态。

卒中康复

越早开始卒中康复计划,恢复功能的可能性越大。另外,制定专业的个体化的康复计划,对患者功能的恢复也十分重要。

康复计划的制定基于患者丧失的运动能力、卒中发生前的身体状况和患者参与能力。康复计划初始目标为恢复日常生活自理能力,如吃饭、洗浴、穿衣。

康复计划还有助于改变患者在家庭、工作和人际关系中的生活方式。需要改变的方面取决于卒中对患者造成的影响。

康复计划帮助患者:

  • 尽可能保持健康和独立生活能力。
  • 学会适应卒中对大脑和身体造成的影响。
  • 适应家庭、亲友和社区生活。

如果有亲友发生了卒中,在患者的康复过程中,可以通过提供支持和鼓励发挥重要作用。

患者可以恢复多少功能无法预测。卒中发生后保留的功能越多,以后独立生活的可能性越大。


有哪些药物可以治疗卒中?

急性期溶栓药物

  • 重组组织型纤溶酶原激活剂。急性缺血性卒中患者发病 4.5 小时内,推荐静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗;
  • 尿激酶。发病 6 小时内的缺血性卒中患者,如不能使用重组组织型纤溶酶原激活剂可考虑静脉给予尿激酶。

血压管理药物

约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高,对血压较高的患者,为保证大脑血流灌注,可适当给予药物干预。

血脂管理药物

一般使用他汀类药物治疗伴有血脂异常的缺血性卒中。

血糖管理药物

约 40% 的患者存在卒中后高血糖,目前公认应对高血糖进行控制,但采取何种降糖措施及目标降糖值,尚无最后结论,以医生处方为准。

抗血小板药

非心源性缺血性卒中,大部分均需要给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药为主,阿司匹林、氯吡格雷均可作为首选药物。

抗凝治疗药物

对于既往有房颤的缺血性卒中患者,可使用华法林、低分子肝素、口服抗凝剂和凝血酶原抑制剂等药物进行抗凝治疗。


针对卒中的手术治疗方法是什么?

卒中发生后,如果需进行手术治疗,年龄、既往健康状况和目前健康状况均是影响手术选择的主要因素。

缺血性卒中的手术治疗

  • 血管支架和血管扩张术。适用于慢性闭塞性脑血管病,如动脉粥样硬化性闭塞,脑底动脉闭塞症(烟雾病),各类炎症性闭塞等。
  • 颈动脉内膜剥脱术 (CEA)。如果患者颈动脉明显狭窄阻塞,可能需要颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 来使狭窄的动脉再通。

出血性卒中的手术治疗

用于治疗出血性卒中的手术包括:

  • 血肿清除术。患者处于脑疝早期或前期,特别是小脑出血伴神经功能恶化,脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水者,经积极内科治疗无效应尽快手术清除血肿。
  • 脑室穿刺引流术。脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化或脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。

卒中后在病情稳定的情况下,应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练,以尽快恢复日常生活自理能力。


卒中有哪些功能障碍?

卒中的功能障碍主要包括:

  • 运动功能障碍
  • 平衡功能障碍
  • 感觉功能障碍
  • 认知障碍
  • 情绪障碍
  • 语言和交流障碍
  • 吞咽障碍
  • 排泄障碍
  • 心肺功能障碍

卒中患者的功能障碍,应如何康复?

运动功能障碍

针对运动功能障碍的康复方法有肌力训练,口服药物(替扎尼定,巴氯芬,丹曲林和安定等是治疗痉挛的口服药物),注射肉毒毒素,肌力增强训练,关节活动度训练,减重步行训练等。

平衡功能障碍

体位转换训练,包括病床上翻身训练及卧位-坐位转换训练,对患者平衡功能恢复有积极作用。

感觉功能障碍

感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练来提高感觉能力,也可采用经皮电刺激联合常规治疗来提高患者的感觉功能。

认知障碍

认知障碍的康复包括非药物治疗(认知康复训练)和药物治疗(乙酰胆碱酯酶抑制剂等)。

情绪障碍

出现卒中后情绪或情绪不稳定的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗。

语言和交流障碍

卒中后失语症患者早期应进行康复训练,并适当增加训练强度;集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复。构音障碍的卒中患者,可采用降低语速、用力发音、手势语等方法来应对。

吞咽障碍

吞咽障碍的治疗涉及代偿性及治疗性方法。

代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。

治疗性方法主要是通过直接或间接训练来改变吞咽的过程。

不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。

排泄障碍

尿失禁,一般在急性住院期出现,可予以膀胱、肠道训练。

便秘和肠梗阻,大便软化剂和适当的缓泻药可能是有效的。

心肺功能障碍

卒中后适应性训练,尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭干预方法等对卒中患者是有益的。

控制危险因素,治疗能导致卒中的疾病,调整生活方式有助于预防卒中。


如何预防卒中?

控制危险因素,治疗能导致卒中的疾病,调整生活方式可以帮助预防卒中。

明确卒中风险

可咨询医生明确卒中风险,以下是一些卒中常见危险因素:

  • 房颤
  • 吸烟
  • 高血压
  • 高血脂
  • 糖尿病
  • 超重
  • 缺乏运动
  • 大量饮酒

治疗疾病

  • 治疗高血压、高血脂、糖尿病,使血压、血脂、血糖水平控制在合理范围内。
  • 按照医嘱,服用阿司匹林或抗血小板药。
  • 按照医嘱服用药物,如有疑问,请咨询医生。

调整生活方式

  • 不吸烟,避免二手烟。
  • 限制饮酒量。
  • 保持健康体重。
  • 每周适量运动。每周运动时间不低于 2.5 小时,可每天运动半小时,每周运动 5 天。
  • 健康饮食。多吃水果、蔬菜、高纤维食物,低钠、低脂饮食等。

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