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痛风患者易伴发哪些疾病?如何应对?

痛风是因嘌呤代谢紊乱导致体内尿酸水平增高而引起的一种代谢性疾病,血尿酸增高,沉积在关节和肾脏等部位,便可引起痛风性关节炎、痛风肾病等特征性表现。痛风患者常伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中及肾功能不全等疾病。

痛风患者易伴发哪些疾病?如何应对?
痛风患者易伴发哪些疾病?如何应对?

为何容易伴发这些疾病?又该如何应对呢?

下面,我们就来一一介绍:

合并高血压病

痛风和高血压多可伴随出现,如影相随。很多高血压病相关的药物,都可能影响尿酸的代谢,从而加重痛风。在所有的降压药中,利尿剂导致痛风的风险最高,代表药物是呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶以及很多复方制剂(如复方利血平氨苯蝶啶片),都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用。

所以痛风伴有高血压病患者,尽量避免长期服用上述利尿药及含有利尿剂的复方制剂降压药。

如果不得不用药,一定要咨询风湿免疫科和心血管内科医生,在指导下用药。

痛风患者患有高血压时,医生可能会考虑使用以下药物:

氯沙坦

  • 氯沙坦是血管紧张素转换酶受体抑制剂的一种,是临床上公认的、既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物,可以降低 8%~20% 的血尿酸水平[1]
  • 值得注意的是,有些血管紧张素 II 受体拮抗剂并没有降尿酸的作用,如缬沙坦。血管转换酶抑制剂贝那普利、卡托普利、培哚普利等的降尿酸作用也不明确。

钙拮抗剂

这是一类常用的降压药物。

  • 氨氯地平:有一定的降血尿酸作用、可以选用,因为它可以增加尿酸清除。
  • 尼群地平:对血尿酸影响稍小,可以选用;
  • 硝苯地平:不建议应用,因为长期服用可使血尿酸明显升高。

β 受体阻断药

  • 美托洛尔:是常用于降压的 β 受体阻断药,因为对尿酸的影响极小,痛风患者可以选用。
  • 普萘洛尔:并不常用于降压,而且由于其同时阻碍尿酸排泄、升高血尿酸水平,不建议在痛风且有高血压的患者中应用。

最后,既有痛风、又合并高血压的患者不在少数,在药物选择方面的困惑还是征询医生的建议和指导。

合并糖尿病

胰岛素

首先,降糖药中最为大家熟知的就是胰岛素了。胰岛素能很好地降低血糖,但它又会促进尿酸生成、抑制尿酸排泄,有升高尿酸的作用。但是临床上,使用胰岛素导致痛风加重极其少见,其作用微乎其微。

因此,对于合并糖尿病的痛风患者而言,只要医生认为患者符合使用胰岛素的条件,则可以应用。

磺脲类降糖药

代表药物:格列本脲、格列美脲、格列齐特等。

对合并糖尿病的痛风患者,磺脲类降糖药不作为首选药物。

因为此类药物可以通过刺激胰岛素分泌从而发挥降血糖作用。如果长期使用则会影响肾脏功能、导致尿酸排泄减少,增加痛风急性发作的风险。

胰岛素增敏剂

代表药物:噻唑烷二酮类,如罗格列酮,吡格列酮等,双胍类,如二甲双胍。

国内外都推荐胰岛素增敏剂应用于合并糖尿病的痛风患者。

因为这两类药物都不刺激胰岛素分泌,能明显降低血糖,而且不升高尿酸。

合并高脂血症

降脂药物:

  • 非诺贝特:降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄而使血尿酸降 15%~30%[2]
  • 阿托伐他汀:以降低胆固醇为主,同时可降低血尿酸 6.4%~8.2%[3],可优先选用。
  • 烟酸:虽然具有良好的降脂肪作用,但有明显的升高血尿酸的作用。

减重:

血脂异常的患者多有肥胖,常需减轻体重。

在减肥药物中,西布曲明和奥利司他等都可以减轻体重,还可以降低血尿酸水平,改善糖耐量和血脂紊乱,可以在医生的指导下应用。

合并冠心病及卒中

抗血小板药阿司匹林常用于糖尿病、高血压病患者,以预防心脑血管疾病的发生,一般服用剂量是 75~100 毫克/天。

  • 痛风急性期:不建议使用。因为阿司匹林会减少尿酸的清除,升高血尿酸,从而诱发痛风。但如果因心血管疾病而不得不使用,需在医生指导下联合用药。
  • 痛风发作间歇期:如果不得不使用,需增加降尿酸药的剂量,或在医生指导下换用其他抗血小板药物(如硫酸氯吡格雷等)。

合并肾功能不全

由于部分痛风治疗的药物是通过肾脏代谢,因此当痛风患者合并肾功能不全时,药物选择与普通的痛风患者不同。

别嘌醇

别嘌醇是降尿酸治疗中最传统的、历史最悠久的药物,降尿酸效果显著,且价格便宜。

在普通的痛风患者的治疗中,医生推荐患者用药会从起始低剂量逐渐增加至维持量,一般在 300 毫克/天,最大剂量不能超过 600 毫克/天。

但对于肾功能不全患者,医生会建议患者检测肾小球滤过率,这是一项反映肾脏功能的指标,医生要通过这个指标来减少患者的别嘌醇使用剂量。

苯溴马隆

苯溴马隆是促进尿酸排泄的一线药物,在国内上市的历史相对较长。

  • 更适合尿酸排泄减低的患者,因为它主要通过肝脏代谢,不会过多增加肾脏负担。尿酸排泄减低定义为 24 小时尿酸排泄率低于 600 毫克/天。
  • 适用于重度肾功能不全的患者。重度肾功能不全定义为肾小球滤过率<30 毫升/分钟。
  • 降尿酸效果不是特别显著,所以比较适用于伴有肾功能不全的轻、中度高尿酸血症或痛风患者。
  • 慢性肾脏病患者合并肾结石时,不建议使用苯溴马隆。

非布司他

近年来在我国上市的一种新药,2017 年已获批被北京医保覆盖。

该药的优势是不仅能明显减低血尿酸,又适合肾功能不全的患者使用。尤其是我国患者使用的药物剂量偏小(只需 10~40 毫克/天)就可使尿酸水平达标。

注意事项:

  • 对于重度肾功能不全(肾小球滤过率<30 毫升/分钟)的患者,医生会考虑适当减量。
  • 非布司他对心功能可能有一定的影响,因此,更适用于不合并心脏疾病的肾功能不全患者。

参考文献(余下2篇)

[1]Gibson TJ.Hypertension, its treatment, hyperuricaemia and gout[J].Curr Opin Rheumatol, 2013, 25(2): 217-22.

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